Колоректальный рак — профилактика, стадии, симптомы

Под наблюдением понимают периодическое обследование пациентов после радикального лечения. Радикальное лечение — это удаление всех опухолевых очагов из организма путем оперативного вмешательства или их уничтожение лучевой терапией. Оба метода при необходимости могут дополняться химиотерапией. 

Основная цель наблюдения — раннее выявление рецидива заболевания для своевременного начала лечения. 

Что включает наблюдение после лечения?

Обязательно должен проводиться регулярный прием у онколога, включающий осмотр, сбор жалоб и истории развития заболевания. Независимо от первоначальной стадии  с определенной периодичностью назначается  колоноскопия.

Дополнительно чаще всего может потребоваться определение онкомаркеров и проведение визуализационных исследований органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза.

От чего зависит характер наблюдения?

Характер и объем наблюдения зависят от первоначально установленной стадии рака. При первой стадии проведение только колоноскопии. Начиная со второй стадии к колоноскопии добавляют определение онкомаркеров и инструментальные обследования органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Интенсивность наблюдения может быть снижена у пациентов, которым потенциально невозможно провести операцию после обнаружения рецидивных очагов. 

Как часто проводится наблюдение?

Наблюдение при раке толстой кишки проводится на протяжении 5 лет. Это связано с тем, что до 95% рецидивов именно в данном временном промежутке. 

Наиболее предпочтительный метод визуализации — компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза. КТ может быть заменено на ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и малого таза с рентгеном органов грудной клетки у пациентов, которым потенциально повторных операций. В данном случае чаще всего речь идет о наличии выраженной сопутствующей патологии и тяжелом общем состоянии пациента. 

Российские рекомендации в свою очередь проведение УЗИ до 4 раз в год и рентгенографии 1 раз в год с однократной КТ через 12-18 месяцев после операции. 

Проведение позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ/КТ) при наблюдении после лечения колоректального рака. 

Какие онкомаркеры надо сдавать и когда?

Единственный одобренный онкомаркер, использующийся при наблюдении после лечения колоректального рака, — раковый эмбриональный антиген (РЭА, CEA). 

Исследование раз в 3-6 месяцев на протяжении первых 2 лет, далее раз в полгода до 5 лет. 

Так же, как и в случае с КТ, контроль уровня РЭА в крови в процессе наблюдения более раннему выявлению рецидива и большей частоте повторных радикальный операций, но не приводит к увеличению продолжительности жизни пациентов. В связи с этим американская онкологическая сеть NCCN данный анализ лишь для тех, кому потенциально возможно назначение радикального лечения после рецидива.

Выводы

  • Наблюдение после радикального лечения рака толстой кишки включает осмотр онкологом, проведение колоноскопии, визуализационных исследований и определение РЭА.
  • Наблюдение проводится на протяжении 5 лет после операции.

Что еще почитать?

  • Послеоперационное наблюдение на английском языке.
  • Рекомендации NCCN для пациентов на русском языке.

Онколог, химиотерапевт, выпускник Высшей школы онкологии

16 сентября 2022

Кому показано хирургическое лечение?

Хирургическое лечение (операция) может применяться на всех стадиях заболевания. Иногда оно противопоказано из-за особенностей опухоли или общего состояния здоровья пациента.

Наиболее часто хирургическое лечение применяется на I-III стадиях заболевания. На I cтадии операция может быть эндоскопической.

При распространенном заболевании (IV стадия) хирургическое лечение применяется реже. Пациент с IV стадией может рассматриваться как кандидат для оперативного вмешательства в случае:

  • изолированного поражения опухолью близлежащих к ней органов,
  • единичных очагов в печени или легких. 

Возможность полного удаления опухоли при колоректальном раке должна рассматриваться всегда, и обсуждаться мультидисциплинарной командой онкологов. Необходимо разъяснить пациенту риск и преимущества вмешательства 

Что влияет на выбор метода лечения?

Определяющий критерий — потенциальный вклад операции в продолжительность и качество жизни пациента. Лечащий врач оценивает наличие и выраженность сопутствующих заболеваний (патология сердечно-сосудистой, дыхательной системы, почек, печени и т.д.), обсуждает альтернативные методы лечения. Если хирургическое лечение предпочтительно по всем параметрам, пациенту предлагают один из вариантов операции.  

Какую пользу приносит хирургия?

Хирургия применяется для лечения колоректального рака, а также для профилактики и лечения его осложнений.

Хирургические вмешательства могут быть:

1) Куративными — направленными на полное излечение. По данным одного из , больше половины пациентов с I-III стадией рака толстой кишки живут 5 и более лет после операции без признаков возврата заболевания. Удаление опухоли — основной метод лечения для этих стадий заболевания.

2) Паллиативными — направленными на предотвращение или лечение симптомов, улучшение качества жизни. Паллиативные профилактические операции позволяют предотвратить развитие симптомов. Паллиативные экстренные — справиться с развившимися симптомами, обычно это: 

  • кишечная непроходимость — перекрытие просвета кишки опухолью, 

  • перфорация кишки — появление отверстия в кишке и выход кишечного содержимого в брюшную полость. 

В таких ситуациях хирургическое вмешательство направлено на сохранение жизни.

Хирургия играет и диагностическую роль — опухоль и прилегающие ткани, удаленные во время любого оперативного вмешательства, исследуются патологами. Информацию, полученную в ходе этого исследования, используют для определения тактики дальнейшего лечения.

Одна из особенностей рака толстой кишки — возможность хирургического лечения распространенного заболевания.  У пациентов с IV стадией могут быть удалены определенные опухолевые очаги или все видимые проявления опухоли. Операция в сочетании с лекарственной и лучевой терапией может способствовать увеличению продолжительности жизни.

Есть ли альтернатива хирургическому лечению?

В некоторых случаях, если операция не рекомендована по состоянию здоровья, или риск превышает ее возможную пользу, альтернативой хирургическому лечению служат: 

  • эндоскопическое вмешательство,

  • лучевая терапия,

  • лекарственное противоопухолевое лечение. 

Где проводится хирургическое лечение?

Хирургическое лечение проводится в специализированных отделениях стационаров — колопроктологическом-онкологическом, абдоминальной онкологии. Существуют учреждения, специализирующиеся на комплексном лечении колоректального рака — институты колопроктологии. 

Как проводится операция?

Объем хирургического вмешательства зависит от распространения опухоли в организме и отдела толстой кишки, где она располагается. В общих чертах это удаление части кишки с опухолью и прилежащей к кишке жировой клетчаткой с лимфатическими узлами.

Разработаны стандартные подходы к оперативным вмешательствам в зависимости от локализации опухоли в кишке:

  • правосторонняя гемиколэктомия — удаление восходящей ободочной кишки, 

  • левосторонняя гемиколэктомия — удаление нисходящей ободочной кишки, 

  • сигмоидэктомия — удаление сигмовидной кишки. 

Правосторонняя и левосторонняя гемиколэктомия иногда захватывает поперечную ободочную кишку; в таком случае она называется расширенной гемиколэктомией. Удаляется соответствующий отдел кишечника, лимфатические узлы и часть прилегающих органов, если они поражены опухолью. 

Для точного определения стадии заболевания необходимо удалить не менее 12 ближайших к опухоли лимфатических узлов. Хирург также должен учитывать особенности кровоснабжения кишки, поэтому границы операции могут быть расширены. 

Хирургия опухолей прямой кишки имеет свои особенности, о которых подробно написано в статье “В чем особенности хирургического лечения рака прямой кишки?”.

После удаления опухоли оставшиеся концы кишки сшиваются между собой (такое соединение называется анастамоз), либо один или оба конца выводятся на переднюю брюшную стенку (на живот), и формируется кишечная стома. Формирование стомы может быть окончательным вариантом операции, а может быть этапом, после которого целостность кишки будет восстановлена. 

Хирургическое лечение может быть выполнено методами:

  • Лапаротомии: “открытая” операция, хирург делает большой разрез брюшной полости для выполнения операции

  • Лапароскопии: в брюшную полость через 3–5 небольших разрезов вводятся специальные инструменты, с помощью которых выполняется операция.

  • робот-ассистированно: выполняется несколько небольших разрезов, а хирург управляет инструментом через специальный пульт-контроллер. 

После лапароскопии и робот-ассистированных операций пациенты восстанавливаются быстрее и легче, чем после лапаротомии. На другие исходы заболевания различия этих методов не влияют. 

В некоторых случаях оперативные вмешательства могут выполняться в несколько этапов, сочетая подходы. Например, первым этапом выполняется формирование кишечной стомы, лапароскопически, вторым этапом выполняется лапаротомия, удаляется опухоль, а целостность кишечной трубки восстанавливается.

Выводы

  1. Хирургическое лечение может применяться при любой стадии колоректального рака, в зависимости от показаний. На выбор варианта лечения влияют объем распространения опухоли и общее состояние здоровья пациента.

  2. Различные варианты выполнения операций влияют только на сроки восстановления

  3. Альтернативой на ранних стадиях заболевания может быть эндоскопическое вмешательство. 

  4. Если проведение операции невозможно, применяются другие методы лечения — химиолучевая терапия, лучевая терапия и химиотерапия.

Что еще почитать?

Хирург, ординатор-онколог, резидент Высшей школы онкологии

8 июля 2022

Хирургическое лечение патологий пищеварения нередко заканчивается осложнениями. В том числе не исключено развитие спаечных процессов или частичной непроходимости желудочно-кишечного тракта. Правильный режим питания в первые дни после оперативного вмешательства является необходимым условием для заживления повреждённых тканей органов. Следование принципам питания после разных видов хирургического вмешательства на кишечнике помогает защитить ЖКТ от осложнений.

Продукты

Роль диеты после операции

В этот период пациенту, как никогда, необходимы силы. Без минералов, витаминов и белков невозможно укрепление ослабленного иммунитета и полное восстановление организма. Правильное питание помогает поскорее выздороветь и вернуться к привычной жизни.

Несоблюдение врачебных рекомендаций может спровоцировать рецидивы патологии, среди которых:

  • Кишечная непроходимость и кровотечения.
  • Развитие полипов и раковых опухолей.

Что можно и нельзя есть после операции на кишечнике

В первые часы после наркоза пациенту лишь смачивают губы водой. Питание при этом только парентеральное. Через 5—7 дней предусмотрено постепенное возвращение к нормальному рациону, но с соблюдением жёстких ограничений. С общими принципами питания и подбора продуктов пациента знакомит врач:

  • Кушать через каждые два с половиной часа.
  • Готовить порции, не превышающие 100 г.
  • Включать в рацион продукты с животным белком в виде отварной нежирной свинины, курятины, говядины.
  • Употреблять кисломолочные напитки во избежание избыточного жёлчеотделения.
  • Исключить изделия из дрожжевого теста, кроме сухого хлеба.
  • Под запретом цитрусовые, груши, кислые яблоки, виноград.
  • Овощи отваривать и перетирать. Из капусты разрешается только брокколи.
  • Орехи и бобовые часто становятся провокаторами перитонита, поэтому не допускаются даже через 20 дней после операции.
  • Пить кефир, компот из сухофруктов, свежеприготовленный сок. От кофеиносодержащих и газированных напитков отказаться.

Со временем рацион расширяется. Происходит это постепенно. Блюда из капусты можно включать только через полгода после выписки из больницы.

Основы питания

Диета после операции зависит от индивидуальных потребностей организма, состояния пациента и типа хирургического вмешательства. То, что допустимо в одних случаях, категорически запрещено в других. Поэтому самолечение при таких состояниях чревато тяжёлыми последствиями.

Если удалили спайки

После операции по устранению спаечного процесса потребуется особое внимание к питанию и своему образу жизни. В противном случае возможен рецидив заболевания, тогда опять придётся ложиться на операционный стол.

Диетолог составляет список продуктов и распорядок дня для быстрейшей реабилитации. Чтобы избежать обезвоживания организма, понадобится соблюдать питьевой режим с объёмом чистой воды в сутки более 1 л. Её можно заменить морсами, компотом из сухофруктов, отварами шиповника и лекарственных трав. Противопоказаны фруктовые соки, кофе.

Основной рекомендацией врачей является умеренное питание, включающее пюреобразные блюда. Такая диета, как правило, пожизненная с индивидуальной коррекцией в каждом случае. Под запретом консервы, бобовые, жирные сорта мяса и рыбы. Полезны кефир, сыры, творог.

После онкологии

Рак кишечникаВ первые 24 часа показано голодание. На вторые сутки после операции можно есть жидкое пюре (несколько столовых ложек), травяной отвар, кисель, соки.

Онколог тщательным образом контролирует энергетическую ценность съедаемых блюд. Углеводная пища должна составлять 55% от общего объёма, белковая 15%, а жиры 30%.

Меню после онкологии должно быть сбалансированным, чтобы справиться с последствиями хирургического вмешательства, радио- и химиотерапии. Кроме этого, рекомендовано механическое и термическое щажение. Газы и фекальные массы быстрее продвигаются по кишечнику под воздействием фруктовых соков.

Кладезем ценных белков, минералов, непредельных жирных кислот и витаминов служат морепродукты и злаковые крупы, приготовленные по правильным рецептам. Бифидо- и лактобактерии, поступающие с кефиром, сметаной, йогуртами, обогатят микрофлору толстого кишечника.

Осторожность потребуется лицам, склонным к аллергии или кто страдает от непереносимости лактозы (молочного сахара). Малейшие раздражения ЖКТ строго противопоказаны во избежание рецидивов и осложнений. Диетические блюда готовить на пару и принимать в перетёртом виде. Из рациона придётся исключить жареное, цельное молоко, спиртное.

Для снижения нагрузки на желудочно-кишечный тракт рекомендовано 6-разовое питание. Для лучшего усвоения пища должна поступать порциями общим объёмом не более 3 кг в твёрдом виде и 1,5 л в жидком.

Непроходимость кишечника

НепроходимостьВо время операции обширная часть пищеварительного канала подлежит удалению. В первые 12 часов после резекции кишечника нельзя есть и пить. Возможны только внутривенные инъекции необходимых веществ.

Пациентам показана пожизненная диета. Она предполагает максимальное щажение кишечника. Суточная калорийность не должна превышать 1000 ккал. Количество соли снижают до 2 г в сутки. В список разрешённых блюд включены тёплые каши, супы, бульоны. Противопоказано переедание, а также употребление продуктов, провоцирующие газообразование.

Реакция на подобные вмешательства во внутреннюю среду организма у разных пациентов может отличаться, поэтому требуется самоконтроль за актами дефекации и консистенцией стула. Результаты анализов позволят врачу составить чёткую схему питания.

После операции на прямой кишке

Реабилитация зависит от сложности хирургического вмешательства, состояния пациента и его возраста. В этот период слизистая пищеварительного канала ещё не зажила, а функциональность кишечника не восстановилась. Неправильно организованное питание после такой операции заканчивается осложнениями в будущем. Щадящий режим подразумевает включение в рацион продуктов, не провоцирующих метеоризм и не мешающих заживлению раны.

Питание через капельницу длится трое суток. В первый день противопоказана пища совсем. Затем блюда должны правильно готовиться, то есть отвариваться в воде или запекаться в духовке без жира. Лучший вариант — паровая обработка продуктов с максимальным сохранением витаминов и минералов.

Разрешено есть сухари, супы на нежирном бульоне с отварными овощами, но без поджарки. Употребление мяса ограничено. Полезна морская рыба, ускоряющая процессы регенерации повреждённых тканей. К непременным компонентам меню относятся каши. Макаронные изделия лучше употреблять в виде запеканки.

Запрещены блюда из грибов, свинины, а также продукты с высоким содержанием клетчатки, такие как:

  • чеснок;
  • лук;
  • щавель;
  • шпинат;
  • редис;
  • яблоки.

Под запретом также бобовые, но небольшое количество зелёного горошка и сои не повредит. Варёные яйца лучше добавлять в другие блюда, максимальное количество — 1 шт. в день. Неотъемлемыми компонентами рациона являются молочнокислые продукты, но только нежирные. Зелёный чай, абрикос, слива, арбуз ускорят процессы восстановления слизистой прямого кишечника.

Примерное меню

В составлении программы питания принимают участие лечащий врач и диетолог. Она не требует введения дополнительных блюд, так как вероятность возникновения неприятной симптоматики остаётся высокой. В домашних условиях рацион составляется самим прооперированным, но с учётом всех рекомендаций специалистов.

Сразу после операции

В первый день кишечнику дают возможность отдохнуть, не допуская процессов переваривания, всасывания и опорожнения. Капельница позволяет восполнить запасы пищи и заключённой в ней энергии. Объём потребляемой жидкости приблизительно равен 1,5 л в сутки.

Читайте также: Какие продукты богаты кальцием, особенности усвоения

На второй и третий день показана нулевая диета. В неё включены продукты, богатые витаминами. Приёмы пищи осуществляются через каждые 3 часа. Разрешено употребление разведённых мясных бульонов, процеженных компотов, овощных отваров с небольшим количеством сливок.

На третий день можно съесть одно яйцо всмятку. Противопоказана грубая твёрдая пища, овощные соки, сметана, молоко, газированная вода. На завтрак рекомендуется съесть 100 г киселя, выпить 100 мл тёплого сладкого чая. Меню на целый день предлагается в таблице ниже.

Завтрак Компот (разбавленный).
Обед Лёгкий мясной бульон, желе.
Ужин Рисовый отвар.

Через 3 дня

На 4 сутки можно кушать протёртые каши. В мясной бульон разрешено добавлять манную крупу. Полезны слизистые супы, омлеты на пару, рыбные и мясные паровые суфле, сладкие муссы. Противопоказана сухая плотная еда с высоким содержанием клетчатки, стимулирующая моторику пищеварительного канала.

Расширение списка продуктов

Через неделю рацион дополняется кефиром, ряженкой, фруктовыми и овощными пюре, мясными суфле, печёными яблоками, блюдами из нежирного творога. При этом нельзя вводить одновременно более 2 новых продуктов в день. Ржаной хлеб включается постепенно. После одобрения хирурга можно есть зефир, мёд, омлет, нежирные сливки. Со временем разрешается употребление каш с добавлением молока, сладкого чая. На обед готовят котлеты на пару, фрикадельки, отварную рыбу, мясо, фруктовые муссы, картофельное пюре, суп с вермишелью.

Симптомы для обращения к врачу

Ответом на хирургическое вмешательство может быть реакция со стороны разных органов:

  • Нервная система иногда реагирует бессонницей и послеоперационными психическими расстройствами. Это требует бережного отношения к пациенту, лечения при помощи соответствующих препаратов. Боль как реакция на повреждение органов устраняется приёмом анальгетиков, чтобы не препятствовать заживлению операционной раны.
  • Возникающие проблемы связаны с пороками клапанов сердца, ишемической болезнью, застойными явлениями в жёлчном пузыре. Антиаритмические составы, сердечные гликозиды обеспечивают медикаментозную поддержку.
  • Замедление кровообращения после операции приводит к тромбозам. С ними справляются при помощи ранней активации пациентов, бинтования ног, выполнения упражнений лечебной гимнастики непосредственно на больничной кровати.
  • Икота, рвота, отрыжка могут быть признаками нарушения проходимости пищеварительного канала, перитонита.
  • Чёрный дегтеобразный стул, кровавая рвота — симптомы кровотечений в кишечнике. Их сопровождают тахикардия, гипотония, бледность кожи, иногда, потеря сознания.
  • Возможны постоянные запоры со вздутием живота, болью, дискомфортом в желудке, против которых бессильны даже слабительные лекарственные средства.
  • Диарея, которая проходит с восстановлением функций кишечника. Длительное её проявление в послеоперационный период — повод для обращения за медицинской помощью.
  • Повышение температуры является естественной реакцией организма на полостное вмешательство, на стресс в лучшем случае и на инфекцию в худшем.
  • Из-за полученной во время операции травмы возможно недержание кала. Врач подбирает оптимальные методы лечения, позволяющие восстановить функциональность запирательного аппарата, в том числе при помощи физических упражнений.
  • Выделение мочи по каплям в послеоперационный период говорит об осложнениях, затронувших мочевыделительный канал. В таких случаях врач принимает решение о назначении спазмолитиков, клизмировании, катетеризации мочевого пузыря.

Операции на кишечнике относятся к сложным видам хирургического лечения. Прогноз будет благоприятным, если во время реабилитационного периода пациент ответственно и грамотно выполняет предписания доктора, соблюдает лечебную диету.


Черданцев Д.В.


Поздняков А.А.


Шпак В.В.


Рябков Ю.В.


Попов А.Е.


КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

КГБУЗ «КМКБ № 20 им. И.С. Берзона»

Проведен ретроспективный анализ результатов 3877 внутрибрюшных вмешательств на толстой кишке, выполненных за период с 1995 по 2013 год с целью выявить наиболее частые послеоперационные осложнения, повлекшие необходимость выполнения релапаротомий в послеоперационном периоде и определить эффективную хирургическую тактику при их развитии. Анализ проводился раздельно у больных, оперированных по плановым и экстренным показаниям. Частота релапаротомий в этих группах оказалась практически одинаковой и составила 5,4 % среди плановых больных и 6,4 % среди экстренных (p>0.05). Существенно отличалась летальность при возникновении послеоперационных осложнений (16,6 %) среди плановых больных и (60,5 %) среди экстренных (p<0.001). Наиболее частой причиной выполнения релапаротомий у плановых больных стали несостоятельность анастомоза, в группе экстренных больных – некупированный перитонит и послеоперационные кровотечения. Ранняя диагностика послеоперационных осложнений позволяет достигнуть наилучших результатов лечения у плановых больных. Третьи сутки послеоперационного периода являются границей для диагностики несостоятельности кишечного шва, после которой нарастает вероятность летального исхода.

несостоятельность толстокишечного анастомоза


1. Колесниченко А.П., Распопин Ю.С., Миллер А.А., Беляев К.Ю., Кондрашов М.А. Современные подходы к выбору эфферентных методов терапии тяжелых форм сепсиса: обзор литературы и собственный опыт // Сибирское медицинское обозрение. – 2015. – № 6. – С. 36-42.

2. Рычагов Г.П., Барсуков К.Н. Место релапаротомии в хирургии толстой кишки // Хирургия Восточная Европа. – 2012. – № 1. – С. 100-111.

3. Топузов Э.Г., Ерохина Е.А., Шишкина Г.А., Алиев К.Н. Меры предупреждения распространенного перитонита после операций по поводу рака толстой кишки // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2006. – Т.165. – № 3. – С. 24-27.

4. Bakker I.S., Grossmann I., Henneman D., et. al. Risk factors for anastomotic leakage and leak-related mortality after colonic cancer surgery in a nationwide audit // Br. J. Surg. 2014. Vol. 101. № 4. P.424-432.

7. Di Cristofaro L., Ruffolo C., Pinto E., et al. Complications after surgery for colorectal cancer affect quality of life and surgeon-patient relationship // Colorectal Dis. 2014. Vol.16. №12. P.407-419.

8. Frasson M., Flor-Lorente B., Ramos Rodríguez J.L., et. al. Risk factors for anastomotic leak after colon resection for cancer: multivariate analysis and nomogram from a multicentric, prospective, national study with 3193 patients // Ann. Surg. 2015. Vol. 262. № 2. P.321-330.

9. Krarup P.M., Jorgensen L.N., Harling H. Management of anastomotic leakage in a nationwide cohort of colonic cancer patients // J. Am. Coll. Surg. 2014. Vol. 218. № 5. P.940-949.

10. Mihaljevic A.L., Schirren R., Оzer M., Ottl S., et al. Multicenter double-blinded randomized controlled trial of standard abdominal wound edge protection with surgical dressings versus coverage with a sterile circular polyethylene drape for prevention of surgical site infections // Ann. Surg. 2014. Vol. 260. № 5. P.730-737.

11. Mik M., Magdzinska J., Dziki L., et. al. Relaparotomy in colorectal cancer surgery – do any factors influence the risk of mortality? A case controlled study // Int. J. Surg. 2014. Vol.12. № 11. P.1192-1197.

12. Sultan R., Chawla T., Zaidi M. Factors affecting anastomotic leak after colorectal anastomosis in patients without protective stoma in tertiary care hospital // J. Pak. Med. Assoc. 2014. Vol. 64. № 2. P.166-170.


Целью нашей работы было выявление на основании ретроспективного анализа течения послеоперационного периода и частоты развития послеоперационных осложнений основных факторов риска, определение наиболее частой причины релапаротомий и выбор наиболее эффективной хирургической тактики в лечении больных с абдоминальными послеоперационными осложнениями.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 3877 внутрибрюшных вмешательств на толстой кишке, выполненных за период с 1995 по 2013 год в отделении колопроктологии (зав. отд. Соляников С.Н.) КГБУЗ КМКБ № 20 им. И.С. Берзона г. Красноярска (глав. врач к.м.н., доцент Фокин В.А.). Плановых вмешательств 2689, из них у 146 (5,4 %) развившиеся осложнения потребовали выполнения релапаротомий, экстренных – 1188 больных, релапаротомии выполнены у 76 (6,4 %). Среди плановых больных в 2205 случаях (82,0 %) оперативные вмешательства выполнены по поводу злокачественных новообразований, среди экстренных больных доля больных раком толстой кишки составила 92,1 % (1094 больных). Статистический анализ выполнен с применением прикладного программного обеспечения Statisticabase, блок Nonparametric Statistics, использовался критерий Mann-Whitney Utest для двух групп. Сравнивались группы экстренных и плановых больных.

Результаты исследования. У 222 больных (5,7 %) послеоперационные осложнения потребовали выполнения релапаротомий. Летальность в этой группе больных составила 31,5%. В целом, полученные нами цифры оказались сопоставимы с общемировыми результатами.

При раздельном рассмотрении результатов лечения в группе плановых и экстренных больных оказывается, что частота релапаротомий в той и другой группах практически одинакова и не имеет достоверных отличий – 5,4 % после плановых вмешательств и 6,4 % после экстренных (p>0,05). Однако послеоперационная летальность при возникновении абдоминальных осложнений среди экстренных больных составила 60,5 %, что достоверно в 3,5 раза выше, чем в группе плановых больных – 16,6 % (p<0,001).

Анализ факторов риска подтверждает результаты, полученные другими авторами. Среди всех оперированных больных число мужчин и женщин было практически одинаковым, однако в группе больных с абдоминальными осложнениями женщин было 78 (35,1 %), мужчин 144 (64,9 %). Средний возраст среди мужчин и женщин был одинаковым и составил 58 лет. Также к факторам риска развития осложнений, по нашим результатам, можно отнести наличие злокачественного новообразования, низкий уровень его локализации, интраоперационную перфорацию стенки кишки.

Основными абдоминальными осложнениями, ставшими причиной выполнения релапаротомий, оказались: некроз низведенной кишки – 9,9 %; несостоятельность швов на стенке кишки – 27,5 %, при этом в группе плановых вмешательств это была несостоятельность анастомоза, а в группе экстренных вмешательств – несостоятельность ушитых ранений толстой кишки; внутрибрюшное кровотечение – 15,3 %; некупированный распространенный перитонит – 7,2 %; эвентерация – 16,7 %; иные осложнения – в группе плановых вмешательств это были преимущественно нагноившиеся гематомы брюшной полости, а в группе экстренных вмешательств – тотальный или сегментарный мезентереальный тромбоз (табл.1).

Частота развития абдоминальных осложнений и сопутствующая летальность

Основными проблемными точками стали: наиболее часто развивающееся осложнение – несостоятельность швов, наложенных на стенку кишки, и патология с наибольшей летальностью – некупированный распространенный перитонит.

С учетом этого факта, дальнейший детальный анализ был проведен в группе больных, оперированных в плановом порядке, у которых развилась несостоятельность толстокишечного анастомоза N=46.

Большое внимание было уделено анализу клинической картины с целью повышения эффективности ранней диагностики несостоятельности наложенного анастомоза. При ретроспективном анализе историй болезни у больных с несостоятельностью швов анастомоза со 2–3 суток отмечалось так называемое неадекватное течение послеоперационного периода (табл. 2). Больные продолжали оставаться вялыми, адинамичными. С 3–4 суток присоединялись тошнота, в 60,9 % наблюдений рвота, в 26,1 % икота. В среднем за 2 суток до повторного хирургического вмешательства у 17,4 % больных появлялись жалобы на жажду и сухость во рту. У всех больных сохранялись или усиливались боли в животе, которые в 76,1 % были нелокализованными и в 23,9 % локализовались в проекции расположения анастомоза.

Клинические симптомы в послеоперационном периоде у больных с несостоятельностью толстокишечного анастомоза (к-во случаев – 46)

*НА – несостоятельность анастомоза.

При анализе рутинных лабораторных исследований в послеоперационном периоде, были отмечены следующие значимые изменения (табл. 3). В среднем за 2 суток до повторного хирургического вмешательства начинали регистрироваться патологические сдвиги в анализах крови. У всех больных отмечалось постепенное или резкое нарастание лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов. В 45 % наблюдений (преимущественно у больных с некрозом низведенной кишки) отмечалось повышение уровня мочевины плазмы крови. В большинстве случаев – 80 % было зарегистрировано повышение уровня белка мочи (практически во всех случаях этот рост был 4–6 кратным), причем не было отмечено снижение этого показателя в послеоперационном периоде в группе умерших больных.

Изменения лабораторных показателей в послеоперационном периоде у больных с несостоятельностью толстокишечного анастомоза (к-во случаев – 46)

У всех больных в послеоперационном периоде отмечались нарушения моторики толстой кишки. Обычно это проявлялось в замедленном, вялом восстановлении перистальтической активности или в появлении отрицательной динамики восстановления моторной активности желудочно-кишечного тракта.

На основании ретроспективного анализа сложно установить время возникновения гемодинамических нарушений. С уверенностью можно констатировать лишь тот факт, что в 100 % случаев на операционном столе зафиксирована тахикардия, превышающая 100 ударов в минуту, и разнонаправленные гемодинамические нарушения у 73,9 % больных (табл. 4).

Результаты объективного осмотра в послеоперационном периоде у больных с несостоятельностью толстокишечного анастомоза (к-во случаев – 46)

Появление перитонеальной симптоматики (защитное напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины), кишечного отделяемого по дренажам расценивалось как абсолютное показание к оперативному вмешательству и было выявлено у 50 и 60 % больных соответственно.

Сроки выполнения релапаротомии составили 6,27±3,67 дней (медиана – 6 дней, 25 и 75 персентили 3 и 8 дней соответственно). Наиболее тяжелую группу составили больные, у которых на фоне несостоятельности развились явления распространенного перитонита. Летальность в этой группе достигла 27 %.

Объем вмешательства, выполняемый при релапаротомии, напрямую зависел от срока выявления несостоятельности наложенных швов (табл. 5).

В группе плановых больных в 9 случаях несостоятельность анастомоза была выявлена на 1–3 сутки. В 3 случаях несостоятельность швов анастомоза выявлена на 1 сутки после внебрюшинного закрытия колостомы. В 2 случаях операция закончена реконструкцией колостомы, в 1 случае дефект линии швов укреплен – исход благополучный. В 6 наблюдениях несостоятельность швов анастомоза выявлена на 2–3 сутки, ранняя диагностики обусловлена поступлением кишечного или мутного отделяемого с колибациллярным запахом по дренажам. В 3 случаях ранняя диагностика позволила выполнить резекцию линии швов с повторным наложением анастомоза (в 1 случаях анастомоз колоректальный, в 1 случае – илеотрансверзоанастомоз, в 1 случае – колоанальный анастомоз). Все повторно наложенные анастомозы состоятельны, течение послеоперационного периода без осложнений. Попытка укрепить частично несостоятельную линию швов местными тканями была эффективна в 1 случае из 3-х. Летальных исходов не было.

Объем вмешательств при релапаротомии по поводу несостоятельности толстокишечного анастомоза (к-во случаев – 46)

В 7 наблюдениях несостоятельность анастомоза была выявлена на 10 сутки после операции и позже. Во всех случаях эта несостоятельность швов была частичной, прикрытой и проявила себя формированием отграниченного гнойника брюшной полости. Оперативное лечение заключалось в релапаротомии, санации и дренировании полости гнойника, наложении проксимальной колостомы. Послеоперационный период протекал без осложнений, летальных исходов не было.

У 30 больных, оперированных в плановом порядке, несостоятельность анастомоза была диагностирована в сроки на 4–9 сутки после операции. Эта группа больных оказалась наиболее тяжелой. В большинстве случаев перитонит, резвившийся на фоне несостоятельности, был распространенным, каловым. 8 больных умерли при явлениях полиорганной недостаточности и синдрома системной воспалительной реакции.

Все умершие больные были оперированы по поводу онкологической патологии. Мангеймский индекс перитонита в этой группе составил от 33 до 47 баллов. Истинная летальность в группе больных с вторичным распространенным послеоперационным перитонитом составила 42,1 %.

1. Несостоятельность толстокишечного анастомоза остается одной из основных причин развития тяжелых послеоперационных абдоминальных осложнений в плановой колоректальной хирургии.

2. Основные усилия должны быть сконцентрированы на выработке алгоритмов ранней диагностики несостоятельности толстокишечного анастомоза в послеоперационном периоде.

3. Ранняя диагностика несостоятельности позволяет предупредить развитие распространенного послеоперационного перитонита и значительно снизить летальность.

4. Операцией выбора на сегодняшний день при ранней диагностике несостоятельности толстокишечного анастомоза является резекция зоны несостоятельности с решением вопроса о наложении толстокишечной стомы на операционном столе.

5. Укрепление зоны несостоятельного анастомоза местными тканями может быть оценена как порочная методика, ведущая в 50 % к рецидиву несостоятельности и необходимости повторных хирургических вмешательств.


Библиографическая ссылка

Черданцев Д.В., Поздняков А.А., Шпак В.В., Рябков Ю.В., Попов А.Е. АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 2.
;

URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26290 (дата обращения: 13.04.2023).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *